Ортопедична болница “Витоша”

ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ

НОРМАЛНАТА ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА
Тазобедрената става (ТБС) е сферична става, изградена от две покрити с хрущял ставни повърхности: главата на бедрената кост и ацетабулума, както и от свързващите ги лигаменти. Главата на бедрената кост (“ябълката”) представлява почти идеална сфера, която заляга в ацетабулума на таза (чашковидна сферична вдлъбнатина). Главата на бедрената кост се движи в ацетабулума. Правилната форма на тези два компонента на ставата и доброто им покритие със ставен хрущял гарантират гладко и безболезнено движение в ставата. Няколко здрави връзки (лигаменти) помагат главата да се задържа в ацетабулума (илиофеморален лигамент, пубофеморален лигамент, ишиофеморален лигамент и ставната капсула), както и добрият баланс на заобикалящите ставата мускули.

ФАКТИ ЗА ТОТАЛНОТО ПРОТЕЗИРАНЕ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА
- годишно се имплантират около 150 000 изкуствени стави в САЩ, като от тях успешни са над 90%;
- болшинството от пациентите, нуждаещи се от ендопротезиране са на възраст между 70 и 80 години;
- понякога състоянието на някои болни налага те да бъдат ендопротезирани в съвсем ранна възраст – под 30 години;
- понякога се ендопротезират и пациенти на възраст далеч над 80 години;
- новите материали, използвани в производството на изкуствени стави, са с високи якостни качества и се очаква да издържат повече от 10 години живот на протезата при 90% от пациентите.

КОГА СЕ НАЛАГА ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ?
От ендопротезиране на тазобедрената става могат да се възползват пациенти с оплаквания от страна на тазобедрената става, причинени както от възрастови изменения, така и от заболявания и травми. Най-честите състояния, водещи до ендопротезиране на ТБС са:
1. Остеоартрит
2. Ревматоиден артрит
3. Травматичен артрит
4. Аваскуларна некроза
5. Други

Остеоартрит
Остеоартритът е специфична форма на дегенеративен артрит, възникнала от свръхнатоварване или от възрастови промени. Ставният хрущял, който нормално покрива повърхностите на главата на бедрената кост и на част от ацетабулума, в случая изтънява, става неравен и довежда до повишено триене между ставните повърхности. Това довежда до ерозия и деформация на костната структура, последвано от появата на болки, скованост, намален обем на движение.
Ранните симптоми на остеоартрита могат да бъдат повлияни от медикаменти, физиотерапия и рехабилитационни процедури. Когато болките станат толкова силни, че пациента не може да бъде повлиян от медикаменти и когато ежедневната подвижност на болния е силно намалена, тогава може да се помисли за ендопротезиране.

Ревматоиден артрит
Това е хронично, автоимунно заболяване, причиняващо възпаление на синовиалната мембрана, покриваща отвътре ставната капсула, както и разрушаване и деформация на костта, хрущяла, лигаментите и мускулите.

Травматичен артрит
Травматичният артрит е вид артрит, причинен от нараняване на тазобедрената става. Наранената повърхност на ставния хрущял може да доведе до увеличено триене, предизвикващо артрозни изменения в ставата, проявяващи се по-късно с болки и намален обем на движение.

Аваскуларна некроза
Причинява се от загубата на кръвооросяване в главата на бедрената кост. В резултат части от костта на главата загиват, отлепва се ставния хрущял, костта се оголва и се деформира, което води до тежки артрозни изменения. Проявява се с болки и ограничено движение.

ДРУГИ ПРИЧИНИ
Други изменения на тазобедрената става, довеждащи до необходимост от ендопротезиране са:
- костни тумори (доброкачествени или злокачествени) могат да променят формата и конгруентността на ставните повърхности, както и да прекъснат кръвоснабдяването на части от ставата, повреждайки ставния хрущял;
- болестта на Пейджет (Paget). Среща се предимно при възрастни. Костите стават уголемени и крехки, с възможност за фрактури или деформация на бедрената кост.

НА КАКВА ВЪЗРАСТ СЕ ИЗВЪРШВА ЕДНОПРОТЕЗИРАНЕ?
Повечето пациенти с нужда от ендопротезиране на тазобедрената става са на възраст между 70 и 80 години. Рядко се срещат и хора под 30 години, както и хора над 85 години.
Най-често се налага ендопротезиране при остеоартрит при възрастни хора, както и ревматоиден артрит при хора от всяка възраст.

КАК СЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗАТА?
Пълно снемане на анамнеза(историята на заболяването) и физикален преглед позволява на лекаря да открие връзката между субективните оплаквания на пациента и обективните находки при прегледа. Симптомите (болка, намален обем на движение, контрактури, скъсяване на крайника) се сравняват с резултатите от образните и други изследвания (рентгенови снимки, при необходимост скенер, ЯМР), на база на което лекарят определя необходимостта от ендопротезиране.
Изследване на кръв и аспирация на ставна течност помага да се изключат системни заболявания (например ревматоиден артрит) или наличие на бактериална инфекция на ставата.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ
Подготовката за операцията започва няколко седмици по-рано. Стремежът е да се подобри общото физическо състояние на организма преди операцията. Доброто физическо и психическо състояние на болния са необходими за успешното му приучаване към ходене с проходилка или патерици след операцията.
Изследване на кръв и урина е необходимо, за да се оцени цялостното състояние на организма.

КРЪВОПРЕЛИВАНЕ
Често е необходимо преливане на кръв при операцията. Една възможна опция е автохемотрансфузията. За целта болния дарява кръв преди операцията, за да може при операцията да му бъде прелята неговата собствена кръв. Първото даряване болният извършва 40 дни преди операцията, а последното даряване е не по-късно от 7 дни преди операцията. При кръводаряване дарителят трябва да бъде здрав, без температура или инфекции.
Ортопедът трябва да се увери, че няма инфекциозни процеси в организма на пациента, като за целта може да назначи изследване на кръвна картина и урина 1-2 седмици преди операцията. Възможно е пациентът да има инфекции на пикочо-половата система, които са чести при възрастните хора и обикновено са неподозирани от пациента. Пациента може да е носител и на други инфекции, като зъбни процеси, белодробни инфекции и др.
Няколко дена преди операцията се извършват следните изследвания:
- ИЗСЛЕДВАНЕ на КРЪВ (кръвна картина, биохимия, коагулация);
- ЕКГ (електрокардиограма);
- РЕНТГЕНОВА СНИМКА НА БЯЛ ДРОБ.

ПРЕДОПЕРАТИВНИ КОНСУЛТАЦИИ
Преди операцията пациентът се консултира от още трима специалисти:
- РЕНТГЕНОЛОГ
- КАРДИОЛОГ
- АНЕСТЕЗИОЛОГ
Анестезиологът и кардиологът определят какви лекарства да приема или да спре да приема пациента в дните преди операцията и след нея.
Анестезиологът определя вида на упойката.
Пациентът трябва да даде на анестезиолога списък с всички лекарства, които взима в момента.
Обикновено се забранява взимането на лекарства съдържащи аспирин 2 седмици преди операцията.
При необходимост могат да бъдат изискани и допълнителни изследвания или консултации с други специалисти.
РЕХАБИЛИТАТОР може да започне обучение на пациента в използване на патерици или проходилка преди операцията, за да улесни рехабилитационния процес в ранния следоперативен период.
Преглед от СТОМАТОЛОГ (извън болницата) може да бъде изискан с оглед съществуващи инфекции. Лекуването на зъбните проблеми преди операцията може да предотврати инфекции, които биха могли да поразят имплантираната нова тазобедрена ендопротеза.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ОПЕРАЦИЯТА

ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА?
По време на операцията, след срязване на кожата и разделяне на мускули и други околни тъкани, се достига до тазобедрената става. Срязва се ставната капсула и се разкриват ставните компоненти. Срязва се и се премахва главата и шийката на бедрената кост. Разширява се канала на бедрената кост за да приеме металната част на протезата, състояща се от глава (head или ball) и стебло с шийка (stem). Ацетабулумът се обработва (римира) за да приеме ацетабуларната пластмасова компонента на протезата-чашка (cup). Тогава компонентите на ендопротезата се сглобяват и ставата се репонира в нормално положение.
Стеблото и чашката могат да бъдат закрепени за костта посредством използването на специален цимент или без използването на цимент.

Циментно закрепване на протезата
По време на операцията се смесват два компонента: прахообразен (полиметил метакрилат) и течен (неговият течен мономер) при което се получава кашава материя (цемент) която се поставя между протезата и костта, която за 10-ина минути се втвърдява и достига висока якост на закрепване на протезата към костта. Този начин на закрепване на протезата остава “златният стандарт” и се предпочита от ортопедите при повечето случаи. В зависимост от тяхната костна плътност, хората на възраст над 60 години получават този тип фиксация на протезата.

Безциментно закрепване
Не всички пациенти са подходящи за циментно закрепване. Проучванията показват, че по-млади и активни пациенти получават преждевременно асептично разхлабване на циментнопоставената ендопротеза (loosening the prosthesys). Затова днес има тенденция за използване при по-млади пациенти на ендопротеза, покрита с материал, който позволява на костната тъкан да прораства към метала. С времето се образува здрава съединителна тъкан, която закрепва метала към костта. Това изисква екзактно пасване на метала към бедрената кост. Повърхността на метала е изградена от фина пореста структура, която спомага костта да прораства навътре. Този процес се нарича porous ingrowth или osteointegration. Това е безциментна ендопротеза. Този тип не е подходящ при възрастни пациенти с остеопороза.

Хибридна фиксация
Единият компонент на протезата се закрепва циментно, а другият – безциментно.

Униполярно ендопротезиране
При някои болни се предпочита този тип протезиране с цел намаляване на оперативната травма за болния. Представлява заместване с протеза само на увредената повърхност. Използва се при хора с аваскуларна некроза на главата имащи останал незасегнат хрущялен слой на ацетабулума.

КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ И УСЛОЖНЕНИЯТА ПРИ ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ?
Както при всяка голяма хирургична операци и тук могат да възникнат усложнения. Някои от най-честите усложнения при ендопротезиране на тазобедрената става са:

Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)
ДВТ може да възникне при всяка оперативна процедура, но по-често възниква след операции на бедрената става, бедрото, таза и коляното. Тромбоза възниква, когато кръвта в големите кръвоносни съдове на долния крайник или в областта на таза образува кръвни съсиреци (тромби). При ДВТ това възниква във вените
ДВТ може да причини на долния крайник:
- подуване;
- затопляне;
- болки.
Ортопедичните хирурзи взимат сериозни мерки против ДВТ. Някои от най-честите превантивни мерки против ДВТ включват:
- насърчаване на активността на болния (подвижност в леглото и ранна вертикализация) колкото се може по-рано след операцията;
- ластични чорапи против ДВТ, които да карат кръвта да продължава да се движи;
- лекарства, които намаляват способността на кръвта да се съсирва (Fragmin, Clexane, Fraxiparine).

Инфекция
Вероятността за инфекция след ендопротезиране на тазобедрената става е по-малка от 1%.
Повърхностна инфекция, включваща областта на оперативната рана се третира лесно с антибиотици. По-сериозна инфекция може да възникне от бактерии, поразили костта в присъствието на метал и цимент. Такава инфекция може да предизвика разхлабване на закрепването на протезата. Някои инфекции се проявяват много рано, преди изписване от болницата. Други могат да останат безсимптомни с месеци, даже години след операцията.
Инфекцията може да се засели в имплантираната ендопротеза от други инфектирани области на тялото (болни зъби, инфекция на пикочо-половата система, от кожни инфекции около нокти, космени фоликули и други).
Вашият ортопед може да иска Вие да взимате антибиотици при последващи операции на дебелото черво, пикочния мехур и др., за да се намали риска от разпространение на бактерии към вече поставената Ви ендопротеза.

Разместване(изкълчване или луксация) на ендопротезата
Луксацията на ендопротезата е рядко, среща се приблизително в 3% от оперираните.
Може да бъде резултат от индивидуалното несътрудничене и неспазване на лекарските забрани през следоперативния период.
Изкълчването може също да бъде резултат от мускулен дисбаланс.

Разхлабване 
При циментно поставените ендопротези преобладаващата причина за неуспех е разхлабване на протезата на мястото, където костта се допира до метала или цимента.
При безциментните протези костта не успява да се прикрепи здраво към повърхността на импланта. И в двата случая разхлабването на ендопротезата налага повторна операция за ревизия на протезата.
Тъй като липсват лигаменти (връзки), които да придържат компонентите на поставената ендопротеза един към друг, пациентът трябва да бъде внимателен през първите няколко седмици след операцията като избягва положения на долните крайници, които могат да разместят (да изкълчат) ендопротезата. Впоследствие след време организмът ще образува достатъчно съединителна тъкан, която ще стабилизира новопоставената ендопротеза.

СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД
През ранният следоперативен период по време на престоя в болницата медицински сестри, рехабилитатори и кинезитерапевти се грижат за правилното възстановяване на пациента.
Медицински сестри
След операцията жизнените показатели и състоянието на долните крайници се следят от медицински сестри и се документират за лекуващия лекар. Често се назначават от лекаря антибиотици през 6 или 8 часа за да се намали риска от инфекция.
Хирургичната рана стриктно се следи за:
-наднормено количество дренаж от раната;
- правилно първично зарастване;
- нуждата от смяна на превръзката.
Рехабилитатор / физиотерапевт
Много важни в ранния период след операцията са:
- обучение на болния в откашляне на секрети и упражнения за дълбоко дишане, за да се предпази от усложнения като пневмония и за изхвърляне на секрети от белия дроб, появили се там през време на операцията;
- обучение за движение в глезените нагоре-надолу – болният да го прави на всеки час по 20 пъти. Това ще помогне за нормалната циркулация на кръвта и за предпазване от тромбоза;
- упражнения за подобряване на обема на движение в ендопротезирания крайник;
- упражнения за подобряване на мускулната сила на крайника. Това ще помогне на пациента да бъде независим при ходене, изкачване и слизане по стълби, лягане и ставане от леглото. Тази начална рехабилитация трае около 5-7 дни. През това време болният може да изпита дискомфорт и дори болки. За това се предписват обезболяващи при нужда.
Рехабилитаторът помага на пациента да ходи на къси разстояния с използване на патерици или проходилка. Това не само подобрява обема на движение в ставата и мускулната сила, но е важно и за постигане на издръжливост.
Натоварването (стъпването на оперирания крак) зависи от здравината на закрепване на импланта (протезата). При циментно закрепване на протезата – стъпването на оперирания крайник с използване на проходилка може да бъде разрешено. Ако ендопротезата е безциментна, на пациента е забранено да стъпва на оперирания крайник за 4-6 седмици. Изключително важно е пациентът да спазва предписаният му режим на натоварване или ненатоварване през първите седмици след операцията.
Обучение на болния в извършване на ежедневните дейности като обличане, къпане и грижи за себе си след извършеното ендопротезиране.
Обучение на пациента как да извършва ежедневната си дейност като в същото време се пази от неразрешеното прекомерно сгъване на крайника в ендопротезата.

СТАНДАРТНИ УПРАЖНЕНИЯ, ИЗПОЛЗВАНИ В РАННИЯ ПЕРИОД СЛЕД ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ:

Пациентът ляга на леглото по гръб с изправени крака и ръце до тялото и започва да сгъва коляното и тазобедрената става, като плъзга петата на оперирания крак докато усети разтягане в оперираната област, задържа и брои до 10, след което връща обратно крайника.
Активна абдукция. Пациентът лежи по гръб и започва да отвежда/абдукция/ оперирания крайник до колкото може, задържайки палеца на оперирания крак да сочи тавана. Крайникът се връща в изходна позиция. Упражнението се прави на 2 серии дневно по 20 пъти.
Упражнение за квадрицепса. Пациентът ляга на леглото по гръб с изправени крака и ръце до тялото и започва да съкращава четириглавия мускул, стремейки се да избутва коляното към леглото. Задържа мускулната контракция 5-10 сек, след което почива кратък период време. Това се повтаря 10-20 пъти за всеки крайник. Упражнението да се повтаря по няколко пъти всеки час.
Крайна колянна екстензия. Пациентът ляга на леглото по гръб с изправени крака и ръце до тялото, с възглавница под коляното, така че коляното да е сгънато 40 градуса. Пациентът започва да стяга четириглавия мускул и да изправя коляното чрез повдигане на петата от леглото. Пациентът да задържи мускулната контракция 5-10 сек, след което бавно да сваля петата към леглото. Упражнението се повтаря 10-20 пъти.
Упражнение за глутеусите. Пациентът ляга на леглото по гръб с изправени крака и ръце до тялото. Започва да съкращава мускулите на глутеусите и да задържи изометричната контракция за 5 сек, след което почива 5 сек. Упражнението се прави 2 серии дневно 20 пъти.
Изометрична абдукция (отвеждане). Пациентът ляга на леглото по гръб с изправени крака и ръце до тялото. Поставя се колан около двата крайника малко над коленните стави. Пациентът започва да опитва да раздалечава двата крака срещу съпротивлението на колана. Това състояние се задържа 5 секунди и почива 5 секунди. Извършва се 20 пъти, на 2 серии дневно.

ПАЦИЕНТЪТ Е ЗАДЪЛЖЕН ДА СПАЗВА СЛЕДНИТЕ  ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ СЛЕД ОПЕРАЦИЯТА:
Всеобщи правила, които пациентът трябва да спазва след операция ендопротезиране на тазобедрената става:
През първите 6 до 8 седмици след операцията ендопротезираният пациент трябва строго да избягва сгъване на тазобедрената става над 90 градуса. Това се постига като при сядане винаги коленете да са под нивото на тазобедрените стави. Сядане върху малка възглавничка поставена върху стола ще помогне за постигане на тази позиция. Пациентът да избягва сядане на ниски кушетки, дивани, ниски столчета и ниски легла, защото това ще доведе до прекомерно сгъване в тазобедрените стави!
Избягвайте да се навеждате през тазобедрените стави при опит да достигнете пода!
Не кръстосвайте оперираният крайник върху неоперирания (да не се сяда в позиция крак върху крак)!
Когато сядате винаги да сте разкрачени, така че между коленете да има разстояние 15-20 сантиметра!
Забранено е ендопротезираният крак да се завърта навътре (да не се ротира навътре)!

КОГАТО СЕ ПРИБЕРЕТЕ В КЪЩИ
Обикновено повечето пациенти след операция на тазобедрената става се изписват от болница след 5 до 10 дена, когато няма усложнения и има членове от семейството, които да се грижат за тях в къщи.
Може пациентът да бъде насочен към рехабилитационен център, където да продължат грижите за него, до момента, в който пациента ще може сам да се грижи за себе си и да се върне в къщи.
Възможно е след прибиране в къщи пациентът да бъде посещаван от рехабилитатор периодично. Обикновено от 1 до 7 такива посещения са достатъчни.
Домашната рехабилитационна програма е подобна на тази в болницата, като постепенно нараства приложената от пациента сила и степента на раздалечаване на крайниците, както и независимостта на болния.

ХОДЕНЕ
След ендопротезиране на тазобедрената става е необходимо пациентът да използва патерици или проходилка за дълъг период от време. Целта е всеки пациент по възможност да достигне до състояние при което постепенно да стане независим от ползването на патерици или проходилка, когато това е възможно, но не винаги се постига напълно.
Постепенно увеличаващата се издръжливост на пациента след време ще му позволи прибавяне на нови укрепващи упражнения, като изкачване и слизане по стълби, повдигане на пръсти.
КАКВО СТАВА, АКО ЕНДОПРОТЕЗАТА СЕ ПРОВАЛИ?
Разхлабването на ендопротезата е най-честата причина за провал. Ако това се случи, се налага оперативна ревизия на изкуствената става. Мащаба на ревизионната операция зависи от сложността при изваждането на изкуствената става, както и от евентуалната нужда от последващо възстановяване на костта. Операцията за ревизия на протезата е технически по-сложна от операцията за имплантиране, както и всяка следваща ревизионна операция е по-сложна и тежка от предишната, както за хирурга, така и за пациента.

ИМА ЛИ АЛТЕРНАТИВИ НА ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕТО?
Всеки пациент, показан за ендопротезиране, трябва първо да разгледа и обсъди възможните алтернативи за лечение със своя личен лекар или районният ортопед.
Някои алтернативи на ендопротезиране на тазобедрената става са:
Медикаменти. Често обезболяващите и противовъзпалителни медикаменти са в състояние да премахнат болката до толкова, че да възвърнат комфорта на пациента. Ако това е възможно и обемът на движение е запазен, то резонно е да се изчака с ендопротезирането.
Коригираща остеотомия на бедрената кост. В някои случаи на вродена дисплазия и др. състояния, понякога е възможно чрез промяна на оста на бедрената кост да се промени зоната на натоварване, с което да се отложи във времето необходимостта от ендопротезиране.
Артродеза. Артродезата е операция, която премахва болката чрез сливане на главата на бедрената кост с ацетабулума при което се премахват движенията в ставата. Днес се използува много рядко.

КОЛКО ГОДИНИ Е ЖИВОТЪТ НА ЕНДОПРОТЕЗАТА?
Новите материали, използвани за направата на съвременните ендопротези, са много дълготрайни и повечето издържат над десет години при 90% от пациентите.
Вероятността ендопротезата да издържи 15 години е 80%.

КОЛКО ВРЕМЕ СЛЕД ЕНДОПРОТЕЗИРАНЕ ПАЦИЕНТЪТ ЩЕ МОЖЕ ДА ДОСТИГНЕ ДО СЪСТОЯНИЕ ДА ХОДИ БЕЗ ЧУЖДА ПОМОЩ?
Бързината, с която пациентите се научават да ходят с патерици или проходилки е индивидуална, различна при отделните пациенти. За повечето пациенти само 6 седмици са нужни за да достигнат състоянието да могат да ходят само с патерица тип “канадка”, но други пациенти може да се нуждаят от повече време.

ШОФИРАНЕ
На ендопротезираните пациенти им се забранява да шофират най-малко 6 седмици.

КОЛКО ВРЕМЕ СЛЕД ОПЕРАЦИЯТА ТРЯБВА ДА СЕ ИЗВЪРШВАТ ЗАУЧЕНИТЕ РЕХАБИЛИТАЦИОННИ УПРАЖНЕНИЯ?
Програмата от упражнения трябва да се извършва от пациента по 2 пъти дневно за първите 6-8 седмици след ендопротезиране. След това, ако пациентът е достигнал до състояние да ходи само с една канадка или без помощни средства, честотата може да се намали до 3 пъти седмично, колкото да се поддържа силата и издръжливостта на мускулите. Тъй като тези срокове са индивидуални за всеки пациент, решението за това се взема от ортопеда или от физиотерапевта.